C. Tim
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
Nắm vững sinh lý bệnh của choáng tim. Chẩn đoán đượcbệnh lý choáng tim. Nắm vững cơ bản của bệnh lý choáng tim.
NỘI DUNG:
1. ĐỊNH NGHĨA:
Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.
2. NGUYÊN NHÂN:
· Suy chức năng bơm của tim:
-Nhồi máu cơ tim cấp.
-Viêm cơ tim.
-Suy tim giai đoạn cuối.
-Bệnh cơ tim dãn.
· Đổ đầy thất tâm trương không đầy đủ:
-Tràn dịch màng ngoài tim cấp.
-Tắc động mạch phổi.
-Tràn khí màng phổi.
-Loạn nhịp tim nhanh.
· Lưu lượng tim không đầy đủ:
-Hở van lá đột ngột.
-Thủng vách liên thất.
-Loạn nhịp tim chậm.
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
· Nguyên nhân: nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim cấp, rối loạn nhịp tim.
· Choáng:
- HA tâm thu <90mmHg hoặc HA động mạch trung bình <60mmHg.
- Mạch nhanh >100 l/p.
- Thở nhanh >20 l/p.
- Lơ mơ.
- Nước tiểu <20 ml/giờ.
- Chân tay lạnh, vã mồ hôi.
- CVP ↑ (20 cm H20) ứ máu ngoại biên do suy tim phải.
- Áp lực đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng >18 mmHg.
- Dấu hiệu suy chức năng tim trái (dấu sung huyết ở phổi).
- CO↓:
+ Systolic Index <20 ml/phút/m2.
+ Cardiac Index <1,8 l/phút/m2.
3.2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Choáng do giảm thể tích: CVP giảm.
- Choáng do nhiễm trùng: CVP giảm.
- Choáng phản vệ: CVP giảm.
- Shock do thần kinh X: đau bụng, ói mữa, HA tụt, nhịp tim chậm.
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.
- Khi số lượng cơ tim bị nhồi máu chiếm 35-45% đưa đến choáng tim.
- Tỷ lệ tử vong của choáng tim do nhồi máu cơ tim rất cao 60%.
2. SINH LÝ BỆNH:
Thiếu máu cơ tim
Giảm khối lượng cơ tim co bóp
Giảm chức năng thất trái
thất phải phổi bít tăng
Sức cản ngoại biên tăng
Ứ máu ngoại biên HA↓à giảm tưới
mạch vành
CVP tăng Thiếu Oxy tổ chức
Toan máu
Tóm lại:
- Lưu lượng tim giảm (CO↓) systolic index <20ml/phút/m2 cardiac index <1,8 lít/phút/m2 à tụt HA.
- Do đáp ứng giao cảm à sức cản ngoại biên tăng à tụt HA.
- Phù phổi do suy chức năng thất trái.
- Thiếu Oxy tổ chức.
- Toan máu biến dưỡng (hạn chế hoạt động của catecholamine, ức chế co bóp cơ tim, dễ rối loạn nhịp).
- CVP tăng và áp lực mao mạch phổi bít tăng.
Feed back loop
Obstruction of Major coronary Artery
Myocardial Ischemia
Contractile Mas (CM) â
Left ventricular function â
(LVF)
CMâ
Coronary
Perfution
(CP) â Arterial
pressure
(AP) â
LVFââ
CMââ
CPââ APââ
LVFâââ
CM âââ
CPâââ APâââ
LVFââââ
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào:
- Nhồi máu cơ tim cấp:
ü Lâm sàng: cơn đau thắt ngực (kiểu mạch vành) trên 30 phút khi nghĩ ngơi, vã mồ hôi, huyết áp hạ.
ü Điện tim: ST chênh lên, sóng Q hoại tử.
ü Men : Troponin I tăng, CP KMB tăng, LDH tăng.
ü BNP tăng, CRP tăng.
ü Siêu âm tim.
- Choáng :
ü HA tâm thu <90mmHg.
ü Mạch nhanh >100l/ph.
ü Thở nhanh >20l/ph.
ü Lơ mơ.
ü Tiểu ít <20ml/giờ.
ü Chân tay lạnh, vã mồ hôi.
- CVP tăng (20cmH2O).
- Ứ máu ngoại biên do suy tim phải.
- Áp suất đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít trên 18mmHg.
- Dấu hiệu suy chức năng thất trái: dấu sung huyết ở phổi.
- CO(cardiac Index <1.8l/phút/m2).
3.2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Choáng thần kinh X:
ü Thường do nhồi máu cơ tim mặt sau, mặt dưới hoặc dùng morphin. Thể hiện lâm sàng: vã mồ hôi, ói mữa, đau bụng, tim chậm, huyết áp tụt.
ü CO bình thường hoặc tăng, sức cản ngoại biên giảm.
ü Xử trí:
Atropin 0,5-1mg IV.
Đưa chân cao.
- Choáng giảm thể tích: do ói mữa, vã mồ hôi, dùng lợi tiểu, CVP giảm, HA giảm.
Xử trí NaCl 0,9% 100-200ml PIV/10phút nếu CO tăng, CVP tăng (<3cmH2O) truyền tiếp.
- Choáng do rối loạn nhịp tim.
- Choáng do chèn ép tim, do tràn dịch màng ngoài tim cấp.
- Choáng do bóc tách động mạch chủ.
- Choáng do thuyên tắc động mạch phổi.
- Choáng do phản ứng thuốc.
- Choáng do nhiễm trùng.
4. ĐIỀU TRỊ:
Bao gồm điều trị nội và ngoại khoa.
Ngoại khoa:
Tái lập vòng tuần hoàn mạch vành trong vòng 3-6 giờ đầu.
- Bơm chất hủy cục máu đông: Streptokinase, Actilyse, Metalyse khi đến sớm trước 3h, không có điều kiện làm PCI, không có chống chỉ định, phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp <2h.
- Nong động mạch vành (PCI) được ưa chuộng hơn khi đến sau 3h hoặc có shock sớm, Killip III.
- Intraortic ballon counter pultasion: đưa bóng vào động mạch chủ qua đường thông mạch đùi và bơm bóng lên trong thời kỳ tâm trương.
- Phẩu thuật khi hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất.
- Phẩu thuật cầu nối động mạch vành.
Nội khoa:
- Có năm đường dây:
ü Thở Oxy qua sonde mũi: bảo đảm SaO2 >95%.
ü Đo CVP.
ü Mắc Monitoring.
ü Đường truyền dịch.
ü Sonde tiểu.
- Tư thế tuỳ theo tình trạng huyết áp và hô hấp.
- Thở Oxy 8-10 l/p khi có phù phổi cấp đặt NKQ, thở Oxy qua NKQ.
v Điều trị choáng bằng:
- Khi HA Tthu 70-100mmHg (thường >85mmHg) dùng Dobutamin 2-20µg/kg/p.
- Khi HA Tthu 70-100mmHg (<85mmHg) có các triệu chứng của choáng dùng Dopamin liều 5-15µg/kg/p.
- Khi HA Tthu <70mmHg có triệu chứng của choáng dùng Norepinephrine liều 0,2-1µg/kg/p.
- Khi HA Tthu >100mmHg dùng thêm Nitroglycerin truyền TM hoặc Nitroprusside.
Không dùng Isoproterenol (Isuprel) trong choáng tim do nhồi máu cơ tim vì lí do:
ü Tăng nhịp tim.
ü Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.
ü Tăng rối loạn nhịp tim.
ü Dãn mạch.
v Điều trị phù phổi cấp:
- Thở Oxy liều cao 8-10l/ph.
- Trinitrine truyền TM liều 10-20µg/kg/p, hoặc Risordan 5mg 1viên ngậm dưới lưỡi.
- Furosemide 20mg tiêm TM 20-30' không đáp ứng cho thêm Furosemide 40mg IV.
- Morphin 2-4mg tiêm TM.
- Garot chi thay phiên mỗi 15 phút.
- Nếu HA tụt cho thêm Dobutamin, Dopamin.
v Điều trị chống toan máu:
- Sodium bicarbonate 8,4% 1ống (50ml) tiêm mạch.
- Dãn mạch: để giải quyết tiền tải và hậu tải. Nói chung không nên dùng thường xuyên vì làm giảm huyết áp à giảm tưới máu mạch vànhà nặng thêm nhồi máu cơ tim.
ü Dãn TM và lợi tiểu : Trinitrine, Risordan 5mg, Furosemide chỉ dùng khi: Có phù phổi cấp, ứ máu ngoại biên mà HA đã lên.
ü Dãn động mạch (Nitroprussiate de sodium) khi đã dùng thuốc vận mạch (Dobutrex), COá, HA còn thấp do sức cản ngoại biên tăng mới dùng liều 0,3-2mg/kg/phút, liều đầu có thể dùng 10-15µg/kg/phút, sau đó gia tăng liều với sự kiểm soát của HA đông mạch. Hoặc Trinitrine truyền TM.
v Điều trị chống suy thận cấp: Kết hợp Furosemide và Dopamine liều 2-3 mg/kg/phút.
Ghi chú: trong choáng do nhồi máu cơ tim phải phân biệt với:
ü Choáng Vagale: điều trị giảm đau, đưa chân cao, thở Oxy, Atropin 1-2mg TM.
ü Choáng giảm thể tích : CVP thấp.
- Điều trị bắt đầu bằng NaCl 0,9% 100-200ml TTM trong vòng 10 phút nếu HAá, COá, CVP¯ (<3cm H2O) tiếp tục truyền dịch.
- Đặt ICD khi EF dưới 35%.
5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG:
5.1. THEO DÕI:
- M, HA/15 phút, nhịp thở, lượng nước tiểu/giờ.
- Monitoring theo dõi nhịp tim.
- CVP, Swan-ganz.
- Khí trong máu PaO2, PaCO2, pH máu.
- BUN, Creatinine/máu, ion đồ, glycemie, thăng bằng kiềm toan.
- CO, Cardiac Index.
- Sức cản ngoại biên, lượng máu vành nuôi cơ tim, số lượng tiêu thụ oxy của cơ tim.
5.2. TIÊN LƯỢNG:
Tuỳ theo nguyên nhân gây ra choáng tim nếu do nhồi máu cơ tim tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao 60%.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen3h.Co