bcsaumosoiongmatchu
Câu: CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI OMC
Đại cương.
- ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật chính, từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào Tá Tràng (bóng Vater).
- Sỏi có thể hình thành tại chỗ or từ trên xuống (gan, túi mật)
- Tính chất sỏi ở VN chủ yếu là muối mật calci – Bilirubinate, do nhiễm khuẩn và ứ trệ, đặc biệt là vai trò của giun đũa.
- Sỏi đơn thuần thường ít mà phối hợp với sỏi trong gan (70%)
- Hậu quả của sỏi OMC là:
+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.
+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý.
- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.
Các biến chứng:
I- Viêm đường mật cấp.
- Đường mật ứ trệ, giãn do sỏi tắc ko hoàn toàn, lâu ngày -> tạo điểu kiện cho VK phát triển (E.Coli; Enterobacter…)
à Lâm sàng.
- Cơ năng:
o Đau vùng gan tăng lên, nhưng ko dữ dội lắm.
o H/c nhiễm trùng rõ: Sốt cao 39 – 40o, sốt nóng, rét.
o Vàng da ngày càng đậm, nước tiểu ít, sẫm màu.
o Kèm theo RL tiêu hoá: buồn nôn, nôn.
- Toàn thân:
o H/c nhiễm trùng rõ.
o Da niêm mạc vàng đậm, mệt mỏi chán ăn.
- Thực thể:
o Gan to đều, mật độ mềm, ấn có phản ứng vùng dưới sườn (P).
o Túi mật to vừa, ko căng lắm.
à Cận lâm sàng.
- XQ: Bóng gan to, bóng túi mật to, có thể có hơi trong đường mật.
- SÂ Gan mật: gan to, túi mật to.
o Đường mật trong và ngoài gan giãn.
o Có thể thấy nguyên nhân gây tắc mật: Giun, sỏi..
- XN máu:
o BC tăng cao, chủ yếu là BNĐNTT.
o Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp. Men Photphatase kiềm tăng cao
o XN c/n Gan: Tỷ lệ Prothrombin, Tỷ lệ A/G; GOT, GPT…
o XN c/n Thận: Ure, Creatinin tăng cao nếu có suy thận.
- ERCP: Xác định nguyên nhân gây tắc.
Viêm đường mật cấp nếu ko được điều trị có thể chuyển sang Áp Xe đường mật.
à Điều trị.
- Nguyên tắc: điều trị nội khoa.
- KS phổ rộng với các VK đường ruột, cả ái khí lẫm yếm khí. Kết hợp KS
o Cephalosporin III: Cefobis;
o Aminosid: Gentamycin.
o Metronidazole.
Nên dùng theo KS đồ là tốt nhất (Kq cấy mật).
- Điều chỉnh cân bằng nước điện giải, c/n Gan, Thận: Truyền dịch, bổ gan, lợi tiểu.
- Có thể giảm áp lực đường mật: chọc mật qua da, lấy sỏi qua ERCP, dẫn lưu Kehr.
II- Viêm mủ và Áp xe đường mật.
Xuất hiện mủ và nhiều ổ apxe nhỏ ở đường mật trong nhu mô gan -> C/n Gan bị huỷ hoại trầm trọng.
Bệnh cảnh LS biểu hiện của Viêm đường mật cấp + Suy giảm c/n Gan thận, và những ổ apxe Gan.
à Lâm sàng.
- Toàn thân: Nhiễm khuẩn nặng: Sốt cao, liên tục, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, toàn trạng suy kiệt.
+ Biểu hiện suy thận: Phù 2 chi dưới, đái ít, ure máu cao…
- Cơ năng: Đau vùng gan.
+ Vàng da đậm, nước tiểu sẫm màu.
+ Ngứa.
- Thực thể.
o Gan to cả 2 thuỳ, có thể sờ thấy lổn nhổn ổ apxe nhỏ trên bề mặt Gan, dễ nhầm với Ung thư.
o Rung Gan (+), ấn kẽ sườn 9 đường nách giữa bên phải, rất đau.
o Túi mật to or bình thường.
à Cận lâm sàng.
- CTM: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT, máu lắng tăng.
- Sinh hoá:
o Tắc mật: Bilirubin trực tiếp tăng cao.
o C/n Gan: GOT, GPT tăng cao, Transamins tăng cao,
§ RL c/n đông maú: Tỷ lệ Prothrombin giảm
o C/n Thận: Ure, Creatinin tăng.
- SÂ: Gan to đều, nhiều ổ loãng âm nhỏ khắp Gan
o Đường mật trong và ngoai Gan giãn,
o Có thể thấy nguyên nhân tắc: Giun, sỏi.
- XQ: Bóng Gan to, túi mật to
o Có thể thấy hơi trong đường mật.
o Có thể thấy hình ảnh ổ apxe gan vỡ vào tạo thành ổ apxe dưới cơ hoành.
à Biến chứng.
- Vỡ vào FM gây VFM toàn thể, or được khu trú thành ổ apxe khu trú dưới cơ hoành.
- Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi.
- Vỡ vào phế quản gây rò mật.
- Apxe gan (T) có thể vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim, 1 biến chứng rất nặng.
à Điều trị.
- Hồi sức tốt: Rất quan trọng, vì đây là 1 biến chứng nặng, c/n Gan Thận bị huỷ hoại nhiều.
o Kháng sinh toàn thân, phổ rộng.
o Cân bằng nước điện giải,
o Điều chỉnh c/n Gan, chức năng đông máu, chức năng thận.
- Mổ sớm, giải quyết nguyên nhân gây tắc.
o Đường mổ: tốt nhất là đường trắng giữa, thăm dò tốt các tổn thg.
o Giải quyết nguyên nhân gây tắc: giun, sỏi
o Rửa đường mật, đặt DL Kehr.
o Với các ổ apxe ở gan:
§ Khi đã vỡ: Hút sạch, vì dễ gây dò mật về sau.
§ Khi chưa vỡ or ở sâu: Dẫn lưu bằng cách phá các ổ đó qua đường mật rửa và dẫn lưu qua ống Kehr.
§ Nhiều ổ apxe khu trú ở 1 phân thùy: cắt thuỳ gan, nhất là gan trái.
- Xử lý biến chứng:
o VFM: lau rửa ổ bụng thật sạch, tránh nguy cơ viêm dính ruột.
o Tràn mủ màng phổi: chọc hút dẫn lưu màng phổi,
o Vỡ lên PQ: dẫn lưu tự nhiên 1 thời gian.
o Chèn ép tim cấp: Chọc hút or mở màng tim tối thiểu.
* Áp xe đường mật mặc dù được hồi sức tốt nhưng tiên lượng còn nặng, tỷ lệ tử vong cao.
III- Tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi.
à ĐN: Là tình trạng tắc mật cấp và hoàn toàn do sỏi kẹt Oddi hay lấp chặt phần thấp của OMC.
Hậu quả: + Toàn bộ đường mật trong và ngoài Gan bị giãn cấp tính.
+ Áp lực đg mật tăng cao, nước mật thấm qua thành đg mật, túi mật và mặt gan vào trg ổ bụng -> VFM mật, thấm mật FM.
à Lâm sàng.
- Đau bụng vùng gan dữ dội, cơn đau quặn gan điển hình.
- Bụng chướng ít, phản ứng or co cứng vùng HSF.
- H/c tắc mật cấp: vàng da tăng dần, gan to, mềm, ấn đau. Túi mật to.
- BN đến muộn:
+ VFM: nôn, bí trung đại tiện.
+ H/c nhiễm trùng
à Cận lâm sàng.
- SÂ: + Đường mật trong và ngoài Gan giãn nhiều.
+ Túi mật căng to.
+ Nguyên nhân gây tắc: sỏi kẹt ở cơ Oddi: tăng âm kèm bóng cản.
+ Có thể có dịch tự do trong ổ bụng, dịch dưới gan.
- XQ: + Bóng gan to, bóng túi mật to.
+ Vùng hạ vị mờ.
- Máu và sinh hoá.
+ Bilirubin tăng cao, chủ yêu là trực tiếp.
+ Bn đến muộn: h/c nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT.
+ Amylase có thể cao (viêm tuỵ)
à Điều trị.
- Mổ cấp cứu.
- BN đến sớm: ERCP mở cơ thắt Oddi lấy sỏi.
- BN đến muộn: biểu hiện của VFM mật, thấm mật FM.
o Đường mổ: trắng giữa trên rốn.
o Mở OMC lấy sỏi + Rửa đường mật + DL Kehr hoặc dẫn lưu đường mật đơn thuần.
- Trong 1 số trường hợp, chọc mật qua da để giảm áp lực đg mật trước.
IV- Chảy máu đường mật.
à ĐN: Là tình trạng viêm đường mật do tắc mật, đặc biệt là có apxe đường mật, ổ apxe này vỡ vào mạch máu gây thông thương các nhanh ĐM nhỏ với đường mật.
Máu chảy trong đường mật tạo thành cục máu đông, rơi xuống Tá Tràng -> nôn ra máu, ỉa phân đen.
à Lâm sàng.
- H/c chảy máu đường tiêu hoá trên: Nôn ra máu, ỉa phân đen với t/c:
o Thường sau cơn đau bụng vùng Gan.
o Nôn ra máu có t/c đặc biệt: dạng thỏi bút chì, sau nôn ra máu thì đỡ đau bụng hơn.
o Chảy máu mang tính dai dẳng, ko theo quy luật nào.
- Biển hiện kín đáo của tắc mật:
o Vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng, ngứa.
o Gan to, mật độ mềm, ấn đau tức, rung gan (+).
o Túi mật to.
- H/c Nhiễm trùng.
o Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…
à Phân độ mất máu.
Nhẹ
vừa
nặng
Toàn thân
Bình thường
Có biểu hiện sốc
Sốc: Da xanh, nm nhợt, vã mồ hôi…
M (nhịp/p)
< 100
100 – 120
> 120
HA (mmHg
> 100
100 – 90
< 90
Hct %
> 3,5
3,0 – 3,5
< 3,0
HC
3,0
3,0 – 2,5
< 2,5
Hb
> 110
110 – 90
< 90
à Cận lâm sàng.
- CTM: h/c thiếu máu: như trên 3 mức độ.
o H/c nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.
- Sinh hoá: Bilirubin tăng cao, men Photphatase kiềm tăng.
- SÂ: + gan to, túi mật to.
o Ổ loãng âm rải rác trên bề mặt gan,
o Nguyên nhân tắc: Sỏi, giun.
- XQ: + Bóng gan to, bóng túi mật to.
- Nội soi: từ thực quản xuống tá tràng, thấy máu chảy ra từ bóng Vater,
+ Loại trừ các nguyên nhân chảy máu ở Thực Quản và Loét DD.
+ ERCP: nguyên nhân gây tắc.
à Chẩn đoán phân biệt.
- Chảy máu do loét DD – TT.
- Chảy máu do tăng áp lực TM cửa.
Chẩn đoán dựa vào:
- Tiền sử bệnh.
- Tính chất chảy máu.
- Biểu hiện toàn thân,
- Nội soi, siêu âm.
à Điều trị.
- Hồi sức.
o Truyền máu (or dịch cao phân tử) nếu có mất máu nhiều.
o Cân bằng nước điện giải, đảm bảo HA.
o KS phổ rộng: Cephalosporin III, Metronidazol
- Mổ cấp cứu nếu chảy máu ko cầm.
o Mở OMC giải quyết nguyên nhân tắc mật.
o Tìm vị trí chảy máu:
§ Tại Gan: Thắt ĐM gan riêng (xuất phát từ ĐM Gan chung), hoặc cắt vùng gan có nguồn gốc chảy máu.
§ Tại túi mật: Cắt túi Mật.
o Đặt DL Kehr: bơm rửa đường mật, kiểm tra tình trạng chảy máu.
V- Thấm mật Phúc Mạc – Viêm FM mật.
à ĐN:
- Thấm mật FM: Mật ứ đọng trên chỗ tắc ở OMC, thấm qua thành ống mật, thành túi mật, tràn vào ổ bụng mang theo VK -> Nhiễm trùng FM nhiễm độc.
o Không có lỗ thông trực tiếp từ thành ống mật vào ổ bụng.
- Viêm FM mật: Là VFM toàn thể do nước mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng từ thành ống mật, thành túi mật hoại tử vào ổ bụng. Đây là nước mật thực sự nên tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn rất nhiều.
à Chẩn đoán:
Cả 2 đều biểu hiện bởi 2 HC: VFM + Tắc mật.
Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc ở VFM mật nặng hơn Thấm mật FM.
- HC VFM:
o Đau bụng từng cơn vùng MSF sau đó lan ra khắp bụng.
o Buồn nôn, bí trung đại tiện.
o Co cứng thành bụng, nhất là thành bụng bên (P).
o Cảm ứng FM, phản ứng thành bụng (+).
o Gõ đục vùng thấp, thăm trực tràng: Douglas phồng và đau.
- H/c Tắc Mật.
o Da niêm mạc vàng, nước tiểu sẫm màu.
o Khó khám Gan, túi mật do co cứng thành bụng.
o Rung gan (+), Ấn kẽ liên sườn 9 đường nách giữa bên (P) đau chói.
- Toàn thân: HCNT (+)
o Sốt cao, liên tục,
o Môi khô, lưỡi bản hơi thở hôi.
o Đai ít, vô niệu or Shock do nhiễm khuẩn nhiễm độc.
àCận lâm sàng.
- Biểu hiện nhiễm khuẩn: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.
o Máu lắng tăng.
- Biểu hiện tắc mật:
o Bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.
o SÂ: gan to, túi mật to, có sỏi
§ Dịch trong ổ bụng.
o XQ: ít thông tin: bóng Gan to, bóng túi mật to.
o Liệt ruột cơ năng.
- Biểu hiện nhiễm độc.
o RL c/n Gan: GOT, GPT tăng cao.
o RL đông máu: Tỷ lệ Prothrombin giảm.
o RL c/n thận: Ure, Creatinin tăng cao.
à Điều trị.
Tiến hành mổ cấp cứu, xử trí như 1 VFM -> Phải chuẩn bị BN thật tốt
- Hồi sức: Cân bằng nước điện giải.
o KS phổ rộng.
o Điều chỉnh c/n Gan, thận, chức năng đông máu.
o Sonde DD.
- Lau sạch ổ bụng, đặt DL ổ bụng.
- Giải quyết nguyên nhân tắc mật: sỏi, giun.
- DL đường mật: Kehr, bơm rửa kiểm tra lưu thông đường mật phía dưới.
VI- Viêm tuỵ cấp do sỏi đường mật.
à Đại cương:
- Thường gặp trong trường hợp sỏi đường mật kích thước nhỏ vài mm, đặc biệt là sỏi túi mật di chuyển xuống phần thấp của OMC.
- Cơ chế được nhiều người công nhận: sỏi di chuyển xuống phần thấp của OMC, gây kẹt tắc tại cơ ODDI, chỗ đổ chung của ống tuỵ chính và OMC -> làm cản trở lưu thông của ống tuỵ chính Wirsung -> tạo điều kiện cho dịch mật trào ngược trở lại ống Wirsung -> Hoạt hoá men Tripsinogen thành Trypsin (bt men này được hoạt hoá bởi Enterokinase ở tá tràng) -> men này tự tiêu huỷ tuỵ gây VTC.
- Thường gặp thể VTC thể phù nề, tuy nhiên cũng có thể gặp VTC thể hoại tử và chảy máu.
- Chẩn đoán VTC do sỏi đường mật thường gặp trong 2 bối cảnh:
o BN được chẩn đoán là tắc mật thử, Amylase máu cao.
o Người bệnh đang được điều trị tắc mật cấp thì phát hiện ra sỏi.
à Lâm sàng.
- Cơ năng:
o Cơn đau của VTC:
§ Đau dữ dội vùng thượng vị, phải tìm tư thế chống đau: chổng mông.
§ Đau liên tục, xuyên ra sau lưng, lan lên vai trái.
§ Có thể: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.
o Hoàng đảm: thường kín đáo.
§ Vàng da, niêm mạc: từ từ tăng dần. Tiền sử có thể diễn biễn trước đó nhiều đợt
§ Nước tiểu đỏ, ngứa.
- Toàn thân:
o Biểu hiện vàng da thường kín đáo.
o DH nhiễm khuẩn trong thời gian đầu cũng ít thấy.
o Có thể có truỵ mạch.
- Thực thể:
o Bụng chướng lệch, chủ yếu vùng thượng vị.
o Ấn có phản ứng phía bụng trên, or co cứng vùng thượng vị.
o Điểm sườn lưng trái ấn đau.
o DH tắc mật ko rõ: Gan và túi mật có thể to or ko. Thường xuất hiện sau vài ngày or vài tuần.
à Cận lâm sàng:
- Amylase máu tăng cao: gấp 4 – 5 lần bình thường sau 24 giờ.
- BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT
- Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.
- Ở thể nặng: Có thể GOT, GPT tăng cao, Ure, Creatinin tăng cao.
- SÂ: Có thể phát hiện ra sỏi ở phần thấp OMC, sỏi túi mật, đường mật trong và ngoài gan giãn, gan to đều cả 2 thuỳ, túi mật có thể to.
o H/a tuỵ tăng kích thước, giảm âm, có dịch quanh tuỵ or có ổ chảy máu và dịch trong ổ bụng.
- CLVT đánh giá chính xác mức độ tổn thường của VTC: Tuỵ tăng kích thước, có dịch quanh tuỵ, các ổ chảy máu, or biến chứng của VTC như nang giả tuỵ, áp xe tuỵ…
à Điều trị:
- Với VTC do sỏi đường mật thì nên mổ sớm để giải quyết nguyên nhân:
- Giải quyết nguyên nhân gây tắc mật: mở đường mật lấy sỏi, Rửa đường mật, DL Kehr or cắt túi mật.
- Với tổn thương VTC:
+ Thể phù nề: dẫn lưu Hậu cung mạc nối sau khi rạch bao tuỵ.
+ Thể chảy máu or hoại tử: Lấy hết phần tuỵ hoại tử, đặt dẫn lưu. Tuỳ vị trí và mức độ tổn thương mà quyết định xử trí có cắt tuỵ hay ko.
- Nên mở thông Hỗng tràng để nuôi dưỡng BN những ngày sau, tránh kích thích tuỵ sản xuất dịch tuỵ.
VII- Xơ Gan mật:
Là tình trạng mật ứ đọng lâu ngày cả trong và ngoài Gan, diễn biến nhiều đợt -> Huỷ hoại và gây suy tế bào Gan.
VIII- Truỵ tim mạch.
Là 1 cấp cứu: do ổ apxe thuỳ Gan trái do viêm đường mật vỡ vào màng tim gây chèn ép tim cấp.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen3h.Co